・電話番号 　（半角）

　・郵便番号 　（半角）例：275-0026


　・ご 住 所 　　

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・定期注文の期間  （６ヶ月以上でお願いいたします）

開 始 年	開 始 月
2008年 2009年	１月　 ２月　 ３月　 ４月　 ５月　 ６月 ７月　 ８月　 ９月　 10月　 11月　 12月

終 了 年	終 了 月
2009年 2010年	１月　 ２月　 ３月　 ４月　 ５月　 ６月 ７月　 ８月　 ９月　 10月　 11月　 12月

・注文サイクル  （月１回、２回、３回 のいずれかでお願いいたします）

月１回　　 月２回　　 月３回

・配達時期  （上旬、中旬、下旬 でご指定ください※）

上旬　　 中旬　　 下旬

※ご指定の時期にお届けできるよう努力いたしますが
  諸事情により前後する場合がございます。あらかじめご了承ください。

・ご注文商品 商 品 名 単価（注） ご注文数 10リットルボックス 　2個入り 1,200円 １箱　 ２箱　 ３箱 ４箱　 ５箱　 ６箱 購入しない 2リットルペットボトル 　10本入り 2,300円 １箱　 ２箱　 ３箱 ４箱　 ５箱　 ６箱 購入しない 500ミリリットルペットボトル 　24本入り 2,640円 １箱　 ２箱　 ３箱 ４箱　 ５箱　 ６箱 購入しない (注) 別途送料が１箱毎にかかります。      代金引換の場合の代引き手数料、      お振込の場合のお振込手数料はお客様のご負担でお願いいたします。      金額はこちらでご確認ください（別窓で開きます） ・お支払い方法 　　 代金引換　 郵便振替(先払い)　 銀行振込(先払い） 　・代金引換は、手数料として 　　お届け商品が１箱のとき200円（離島は315円） 　　２箱以上のときは、お支払い代金が１万円までの場合 315円、 　　１万円超〜３万円までの場合 420円、 　　３万円超〜10万円までの場合 630円が、１回のお届け毎にかかります。 　　（お支払い代金＝商品代金＋送料） 　・お振込の銀行口座は、みずほ銀行 になります 　・郵便振替 または 銀行振込の場合 お申込期間分の一括先払いになります ・配達希望時間 　　希望なし   午前中(9：00〜12:00)　 午後(〜16：00) 　　　　　　 　　夕方(〜19：00)　 夜間(〜22：00) ・ご注文は初めてですか？ 　　はい    いいえ ・夜間（午後10時〜午前8時）にメールを差し上げても 　宜しいでしょうか？ 　　良い    困る ・メッセージ欄 　（ご意見、ご要望など なんでもご記入ください。） 　 　お疲れ様でした。　ご記入ありがとうございます。 　　　　　 　 ご記入のメールアドレス宛に、上記内容のコピーを自動でメール送信いたします 数分してもメールが届かない場合は、メールアドレスのご記入ミスが考えられますので までご連絡ください うまく送信できない場合は、 に上記の内容を記入して送って下さい。